アイクリニック

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以下の様な病名に心当たりはありませんか？

	1.うつ病

	2.パニック障害

	3.社会不安障害

	4.全般性不安障害

	5.花粉症

	6.ED

	7.更年期障害

	8.月経前緊張症

	9.脱毛

	10.その他

	オンライン問診表

	休診案内

オンライン問診表

この問診表は病気を治すための大切な資料となります。差し支えない範囲で、ありのままお答えください。秘密は固くお守りしますので、必須項目は必ずご記入ください。なお、この問診表は診察するものではなく、受付の時にスムーズにするものなので、当院から連絡は致しません。ご了承下さい。

※この問診表は診察予定の２～３日前までに余裕を持って送って下さい。

お名前：

※必須

カナ：

性別：

男性女性

生年月日：

例（1970年1月1日）

年齢：

歳

ご住所：

〒例：760-0000

市町村

ご職業：

お電話：

例：087-000-0000

携帯電話：

例：090-0000-0000

Ｅ-mail：

メールによる臨時休診日の連絡を希望　するしない

今日はどのような症状で来院されましたか。
	①こころの悩み

	②身体症状

	③その他
	プラセンタ治療　 ED治療　爪水虫　アレルギー検査　脱毛症

それでは、具体的に何をどのようにして治したいのかお書きください。


現在治療中の病気はありますか。
	ある　ない
	※「ある」と答えた方は、病名をお書きください。


その他に今まで大きな病気をしたことがありますか。
	ある　ない
	※「ある」と答えた方は、病名をお書きください。


お薬や花粉症などのアレルギー体質がありますか。（複数選択可能）
	花粉症　アトピー　お薬　その他　なし
	※「その他」と答えた方は、病名をお書きください。


下記の内、心当たりのある症状を選んでください。（複数選択可能）
	頭が痛い　頭が重い　頭に何かかぶさっている眠れない　寝てばかりいる　食欲がない食べようとしない　食べ過ぎる　吐き気、嘔吐がある肥えてきた　痩せてきた　疲れやすい　身体がだるい精力が減退した

	意識がない　意識がなくなることがあるあとで覚えていないことがある日にちや曜日や時間を間違えることがある　物忘れが目立つ計算ができにくい　知能がおくれている　話が通じない

	気分が沈む　憂鬱である　寂しい　不安である怖ろしい気がする　不機嫌である　物を言わない口数が減った　おしゃべりになった　ほがらかすぎる活気がない　たいぎである　落ち着かない　いらいらする考えがまとまらない　同じ事ばかり考えている変な考えが頭に浮かぶ　わけのわからぬことを言う変な声が聞こえてきたりする　変なものが見えてきたりする最近の普段の様子や行動が以前と変わってきている学校へ行きたがらない　成績が下がってきた仕事を休んでいる　仕事の能率が上がらない

	めまい　耳鳴り　耳が聞こえない　目が見えにくい物が二つに見える　顔が左右不釣り合いである顔の感じが鈍い　言葉が言いにくい食べたもの飲んだものが飲み込みにくい　むせる足の力が弱った　足が動きにくい　足が細くなった足の感じが鈍くなった　足がしびれている　立てない歩けない　歩くとふらつく　歩くのが不自由　足が痛い手の力が弱った　手が動きにくい　手が細くなった手の感じが鈍くなった　手がしびれている手の細かい仕事が出来にくい　手が痛い　手足がふるえる手や足が無意識に動く　尿が出にくい　大小便をもらす発作的に（ある時間だけ）手足がひきつけたり、異常な動作がある

今までに同じ様な病気や症状で苦しんだり、病院へ行った事がありますか。
	ある　ない

親・兄弟・子供・その他親族に同じ様な症状の方がおられますか。
	いる　いない

最終学歴は？
	小学校　中学校高等学校大学

成績は？
	上中下

お酒は飲まれますか。
	毎日飲む　しばしば飲む時々飲む飲まない
	※「飲む」と答えた方へ、何をどれくらい飲みますか。


タバコを吸いますか。
	吸う　吸わない
	※「吸う」と答えた方は、一日何本くらい吸うのかをお書きください。


生理は？
	順調である　不順である

自分の性格に当てはまると思うものを選んでください。（複数選択可能）
	内気な　おとなしい　友達が少ない　内向的世話好き　活動的　快活　外交的　友達が多い勝気　がんばりや　負けず嫌い　派手好きわがまま　正義感が強い　短気　がんこ　神経質完全欲が強い　几帳面

当クリニックをどのようにしてお知りになりましたか。
	電話帳　当ビル看板　電柱広告　雑誌
	インターネット検索　紹介　その他
	※「紹介」、「その他」と答えた方は、具体的にお書きください。

	※「電話帳」を選ばれた方は、電話帳広告のどのような点で来院されようと思われましたか。


当クリニックまではどのような交通手段で来院されますか。
	自動車　タクシー　バス　 JR　琴電
	自転車　バイク　その他
	※「自動車」と答えた方は、どちらの駐車場に停めましたか。具体的にお書きください。

	※「その他」と答えた方は、交通手段を具体的にお書きください。


その他、ご相談ご要望などがございましたらお書きください。